الأمراض البولية أثناء الحمل تمثل حالات فريدة من ناحية التشخيص والمعالجة وتستدعي خبرة طبية عالية في هذا الحقل لتفادي حصول مضاعفات خطيرة ووخيمة للأم والجنين. وقبل مناقشة تلك الحالات علينا أولاً توضيح التغييرات الفيزيولوجية التي تحدث أثناء الحمل عند المرأة وتأثير الوسائل التشخيصية والعلاجية عليها وعلى جنينها.
التغييرات الفيزيولوجية أثناء الحمل
هنالك عدة تغييرات فيزيولوجية تحدث أثناء الحمل وتشمل أجهزة القلب والأوعية والتنفس والدم والكلى والجهاز الهضمي. فكمية الدم في الجسم تزيد من 25% إلى 40% في أواخر الحمل والسبب الرئيسي لذلك هو ارتفاع في حجم البلازما بنسبة 50% تقريباً الذي يبتدئ في الثلث الأول من الحمل ويصل إلى قمته ما بين 24إلى 28أسبوعا منه. ويزيد عدد الكرويات الحمراء بنسبة أقل أي حوالي 15% مما يؤدي إلى تخفيف الدم وانخفاض في مكداسه مما قد يؤثر على فعالية بعض الأدوية وقد يزيد نسبة أعراضها الجانبية. وأما بالنسبة إلى الجهاز القلبي فإن ارتفاع نشاطه ضروري لتلبية الحاجات الاستقلابية في جسم المرأة مما يؤدي إلى زيادة النتاج القلبي ما بين 30% إلى 50% في الثلث الثالث من الحمل مع ارتفاع جريان الدم إلى المشيمة والرحم والجلد والكلى وغدد الثدي مع ارتخاء في عضلات الأوعية الملساء وتوسعها نتيجة تأثير هرمونين "البروجستيرون" و"البروستاسيكلين"، ومع زيادة حجم الرحم في النصف الثاني من الحمل فقد يسبب ذلك ضغطاًً على الشريان الأبهر الذي يقع تحت مستوى الانسداد ويخفف جريان الدم داخله وداخل الأوردة السفلى مما يخفض النتاج القلبي. ويحصل أيضاً تغييرات تنفسية مع تدني في سعة الرئة الوظيفية بنسبة حوالي 20% وزيادة 15% باستعمال الأوكسجين مما يعرض المرأة الحامل إلى نقص التأكسج أو عوز الاكسجين في حال نقص التهوية.
ومن التغييرات الدموية التي تحصل أثناء الحمل فقر الدم بسبب تخفيفه وزيادة لزوجته بسبب ارتفاع بعض عوامل تخثره وانخفاض انحلال الفبرين وبطء جريان الدم في الساقين مما قد يسبب انصماما خثاريا في الأوردة خصوصاً أثناء الثلث الثالث من الحمل بنسبة حوالي 6أضعاف أكثر من حدوثه لدى النساء غير الحوامل مما يدفع بعض الاخصائيين باستعمال مضاد التخثر إذا ما تعرضت المرأة إلى الجراحة لمنع حدوث مضاعفات خطيرة كالانصمام الرئوي. واما التغييرات الأخرى التي تصيب الجهاز الهضمي فهي تشمل بطء حركة المعدة والامعاء بسبب ارتفاع هرمون البروجستيرون وارتخاء الصمام بين البلعوم والمعدة وزيادة الحموضة في المعدة مما يزيد من إنتقال محتويات المعدة إلى الرئتين أثناء أية عملية جراحية مع مضاعفات وخيمة وأحياناً مميتة إذا ما تداركها طبيب التخدير والجراح.
وأما بالنسبة إلى الجهاز البولي فيحصل غالباً تغييرات فيزيولوجية عديدة بسبب ارتفاع تركيز الهرمونات الانثوية أو ضغط الرحم على الحالبين فيحصل توسع في حوض الكلية والمجاري البولية يبدأ في الثلث الأول من الحمل ويستمر لبضعة أشهر بعد الولادة خصوصاً على الجهة اليمنى في حوالي 86% من الحالات ويسبب ركود البول في المجاري مع زيادة نسبة الالتهاب الكلوي والالتهابات البولية.
ويزداد أيضاً إفراز البول من الكليتين بسبب ارتفاع الترشيح الكبيبي الكلوي بنسبة 30% إلى 50% مما قد يؤثر على افراغ بعض العقاقير بسرعة من الدم إلى البول عبر الكلى ويستدعي تعديل جرعات الأدوية أثناء الحمل.
وقد يؤدي أيضاً إلى اضعاف تقلصات المثانة ونشاط الصمام الداخلي والخارجي في الاحليل مما قد يسبب سلساً بولياً.
الأوجاع الباطنية الحادة أثناء الحمل:
عند حصول أوجاع باطنية حادة فإنه من الضروري تشخيص أسبابها بسرعة ودقة ومعالجتها السريعة والفعالة حتى لو استدعى ذلك إلى إجراء عملية جراحية مستعجلة، ومن أهم وأكثر الأسباب شيوعاً التهاب الزائدة وانسداد الامعاء والتهاب المرارة وتكوين حصوة في المجاري البولية، وهناك حالات أخرى خاصة بالحمل وأكثر شيوعاً من الحالات المذكورة ومنها حصول حمل خارج الرحم أو انفصال المشيمة. والجدير بالذكر أن الزائدة قد تكون مرفوعة إلى أعلى البطن بسبب ضغط الرحم عليها وأن أعضاء البطن تكون بعيدة عن الجلد مما يؤثر على طبيعة العلامات السريرية ويجعل التشخيص الدقيق صعباً في بعض تلك الحالات فيستدعي اليقظة والخبرة للتوصل إليه والتمييز بين التهاب المرارة والكلية أو الزائدة. وأما إذا ما استدعت الحالة للجراحة فأفضل توقيت لها هو في الثلث الثاني من الحمل لانها قد تسبب الاجهاض إذا ما اجريت أثناء الشهور الثلاثة الأولى والولادة المبكرة أثناء الثلث الثالث وعند اجراء الجراحة يجب على طبيب التخدير تغيير أدوية التبنيج بدقة للوقاية من حصول أية مضاعفات للأم أو الجنين.
الالتهابات البولية أثناء الحمل:
إن الالتهابات البولية قد تكون من أخطر الحالات التي تصيب المرأة الحامل وقد تعرضها إلى التهابات كلوية حادة وخطيرة وولادة مبكرة مع وفاة الجنين إذا ما عولجت بسرعة وفعالية ثم متابعتها بدقة وبطريقة دورية للتأكد من شفائها بعون الله عز وجل.
ونسبة حدوث الالتهاب البولي عند الحوامل هي في حدود 4% إلى 7% ويتكرر الالتهاب لديهن بعد معالجته في الكثير من الحالات وقد لا يقترن بالعلامات السريرية المألوفة فيصعب على الاخصائي كشفه إلا باجراء تحليل بولي ومزرعة بولية على كل النساء الحوامل حتى في غياب أية أعراض بولية لأنه إذا ما اجهل ولم يشخص بسرعة خصوصاً في الشهور الأولى من الحمل فقد يسبب التهاباً حاداً في الكلية عند الأم تصل نسبته إلى حوالي 40% مع مضاعفات وخيمة ونادراً الفشل الكلوي.
ويجب معالجة هذا الالتهاب المضاعف في المستشفى بالمضادات الحيوية عبر الوريد بدون أي تأخير بعد اجراء التحليل البولي المجهري والمزرعة لاكتشاف نوع الجرثومة وحساسيتها لنوع خاص من المضادات الحيوية. ويحذر استعمال الأشعة إلا الاشعة الصوتية فحسب، في تلك الحالات واختيار المضاد الحيوي في غاية الأهمية للتأكد من سلامته بالنسبة إلى الجنين والأم وتغيير جرعته للحصول على أفضل النتائج. وقد صنفت عدة جمعيات طبية عالمية وخبراء في الأمراض الالتهابية أنواع المضادات الحيوية حسب تأثيرها على الجنين وعلى الأم وحذرت من استعمال أي مضاد حيوي قد يسبب تشوهات خلقية أو مضاعفات خطيرة لهما، ومن اسلم تلك المضادات "البينسيلين" و"السيفالوسبورين" و"الاريثروميسين" ولكنها للأسف ذو فعالية متدنية بالنسبة إلى القضاء على الجراثيم وأما المضادات الأخرى التي برهنت فعاليتها ولو انه لا يوجد دراسات دقيقة حول تأثيرها العكسي أو مضاعفاتها لدى الإنسان فهي "نيثروفيورانثون" التي يمكن استعمالها عند الحاجة إذا ما فشلت المضادات الأخرى في القضاء على الالتهاب ويجب استعمال المضاد الحيوي لمدة سبعة إلى عشرة أيام واجراء مزرعة بولية بعد 48إلى 72ساعة من انتهاء العلاج. وإذا ما استمر الالتهاب وعاد بعد فترة فيجب معالجته مجدداً والتأكد من زواله حتى لو استدعى ذلك استعمال العلاج باستمرار الى ما بعد الولادة والقيام بالتحاليل والأشعة عندئذ لكشف سبب تلك الالتهابات البولية، وفي بعض الحالات المستعصية يستحسن استشارة اخصائي في الأمراض الالتهابية للمشاركة في العلاج.
حصيات الكلى والمجاري البولية أثناء الحمل:
نسبة حصول حصيات في الجهاز البولي أثناء الحمل تصل إلى واحد من كل 1500حالة وتلك النسبة لا تفوق النسبة المتوقعة بدون حمل رغم زيادة افراز الكالسيوم وحمض اليوريك والملح في البول لدى الحوامل، وتحصل عادة في الثلث الثاني والثالث من الحمل وتعرض الأم إلى الآلام المبرحة وارتفاع الحرارة وأحياناً الولادة المبكرة قبل أوانها.
تشخيص تلك الحالات قد يكون صعباً بسبب الامتناع عن اجراء الأشعة بالصبغة على الجهاز البولي وبسبب توسع الجهاز البولي الفيزيولوجي نتيجة الحمل. وقد نصح بعض الاخصائيين باللجوء إلى فحص اشعاعي محدود بالصبغة ولكن ذلك قد يعرض الطفل في المستقبل إلى حدوث أورام خبيثة لديه بنسبة حوالي 2.5% فإنه من الأفضل والأسلم اجراء أشعة صوتية على الكلى والجهاز البولي وقياس درجة مؤشر المقاومة resistiue indvx بالدوبلر داخل الكلية للتمييز ما بين انسداد الحالب بسبب حصوة أو توسعه نتيجة الحمل. وفي بعض الحالات قد يساعد القيام بالأشعة الصوتية عن طريق المهبل لتشخيص وجود حصوة في اسفل الحالب. وبعد التأكد من وجود حصوة حالبية يتم العلاج طبياً وبدون أية جراحة مع أمل مرتفع بنزول الحصوة تلقائياً في 50% إلى 80% من الحالات، وأما إذا ما فشل العلاج الطبي واستمرت الآلام المبرحة مع ارتفاع درجة الحرارة فهنالك جدل طبي حول أفضل معالجة في تلك الحالات. فبعض الاخصائيين ينصحون باستعمال تنظير الحالب مع تفتيت الحصوة أو استئصالها بالسلة بدون اجراء أي مسح اشعاعي أثناء العملية خصوصاً إذا ما كان الحمل في أشهره الأولى ولكن أغلبية الخبراء يفضلون ادخال استنث stent أو قثطرة في الحالب باستعمال الأشعة الصوتية أو ادخال قثطرة عبر الجلد في الكلية وتغييرهما كل شهرين تقريباً لمنع ترسب الكالسيوم عليها وتنصح المريضة بالافراط في شرب السوائل ويتم معالجة الالتهابات البولية إذا ما حصلت بسرعة وفعالية والقيام باستئصال أو تفتيت الحصوة بعد الولادة. ولا يحبذ استعمال الصدمات الخارجية على الجهاز البولي أثناء الحمل بسبب مخاطره بالنسبة إلى حدوث تشوهات خلقية عند الجنين. ونادراً ما يقوم الاخصائي باجراء جراحة مفتوحة لاستئصال الحصوة إذا ما فشلت كل الأساليب الأخرى التي ذكرناها.
حدوث سرطان أثناء الحمل:
نسبة حدوث سرطان أثناء الحمل قد تصل إلى حالة واحدة كل 1000حمل وتساوي النسبة المرتقبة لدى النساء غير الحوامل وأكثر تلك الأورام شيوعاً سرطان الكلية الذي يحدث في 50% من تلك الحالات والذي يظهر عادة كورم ملموس في البطن أو بيلة دموية لدى أغلبية المريضات المصابات به. الأشعة الصوتية والمغناطيسية أهم واسلم وسائل التشخيص ، ومعالجته ترتكز على نقطة مهمة وهي أن مسؤولية الاخصائي الأولي هي محاولة شفاء الأم، بمساعدة الله سبحانه وتعالى، حتى لو أدى العلاج إلى وفاة الجنين، فإن اجراء العملية الجراحية لاستئصال الورم إذا ما اجريت في الاشهر الأولى من الحمل فقد تؤدي إلى وفاة الجنين في أغلبية الحالات وأما إذا ما حصلت في الثلث الثالث من الحمل فلا تكون عادة أي خطر على الأم أو الجنين. فإذا ما شخص الورم في الثلث الأول من الحمل يجب استئصاله بعد موافقة الأهل حتى لو تعرض الجنين إلى الموت، وأما إذا ما حصل في الثلث الثاني فينصح بعض الخبراء حسب نوع الورم ودرجة خبثه، التريث في المعالجة حتى الأسبوع 28من الحمل حيث يتمكن الجراح من القيام بعملية قيصرية لاستخلاص الجنين وباستئصال الورم أثناء العملية، واما إذا ما شخص الورم في الثلث الثالث من الحمل يمكن استئصاله بعد ولادة طبيعية أو قيصرية بعد التأكد من اكتمال الرئتين لدى الجنين. والجدير بالذكر أن معالجة تلك الأورام يجب أن تكون خاصة لكل حالة حسب نوع السرطان ومكانه وانتشاره وحالة الأم الصحية ومخاطر الورم على حياتها ومدة الحمل والقرار المشترك ما بين الأب والأم والطبيب المعالج.
الخلاصة:
عدة مشاكل طبية من التهابات بولية إلى حصول أورام خبيثة قد تحصل أثناء الحمل وتعرض الأم والجنين إلى مضاعفات وخيمة وخطيرة إذا لم تشخص بسرعة وتعالج بفعالية حسب القواعد الطبية المتبعة عالمياً على يد خبراء واخصائيين في هذا الحقل. فعلى الطبيب المعالج استيعاب كل التغييرات الفيزيولوجية والأعراض التي تحصل أثناء الحمل لأهميتها وتأثيرها على التشخيص والمعالجة الفعالة وتطبيق القواعد الطبية المتبعة للوقاية من حدوث تشوهات خلقية لدى الجنين أو عواقب وخيمة للمرأة الحامل وللتوصل إلى أفضل النتائج وشفاء الأم بمعونة الله عز وجل، بدون تعريض الجنين إلى أية مضاعفات.
تسسسسسسسلمـــــــــــــــــــــــــــــــــي
